| ଯେଉଁଠାରେ ଆପଣ ସହାୟତା ଆବଶ୍ୟକ କରନ୍ତି ଦୟାକରି ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ *: |
|
ଦୟାକରି ସେହି ଜିଲ୍ଲା ଚୟନ କରନ୍ତୁ ଯେଉଁଠାରେ ଆପଣ ସାହାଯ୍ୟ ଆବଶ୍ୟକ କରନ୍ତି *: |
|
| ଆବେଦନକାରୀ ନାମ *: |
|
ପିତାଙ୍କ/ମାତା / ଅଭିଭାବକଙ୍କ ନାମ |
|
| ମୋବାଇଲ୍ *: |
|
ଇମେଲ୍ |
|
| ଯୋଗାଯୋଗ ପାଇଁ ଯେକ Any ଣସି ଅନ୍ୟ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ନାମ: |
|
ସେହି ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ନମ୍ବର |
|
| FIR ନମ୍ବର |
|
ବର୍ଷ |
|
| ଥାନା |
|
ବିଜ୍ଞପ୍ତିର ତାରିଖ
|
|
| ରାଜ୍ୟ*: |
|
ଜିଲ୍ଲା / ସ୍ଥାନ ଯେଉଁଠାରେ ଗିରଫ ଧରାଯାଏ *: |
|
| ଦୃଶ୍ୟମାନ ହେବାର କ Not ଣସି ବିଜ୍ଞପ୍ତି ଅଛି କି ନାହିଁ *: |
|
ଆବେଦନ ତାରିଖ
|
|
| ଯଦି ହଁ, ଦୟାକରି ଅପଲୋଡ୍ କରନ୍ତୁ : |
|
| ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଠିକଣା *: |
|
| ସାରାଂଶ / ମାମଲାର ତଥ୍ୟ *: |
|
